PENDAFTARAN ONLINE

Untuk pembayaran secara offline, terdapat 3 langkah:

Langkah 1: Lakukan bayaran
Langkah 2: Isi borang pengesahan
Langkah 3: Fax / Email kami bukti pembayaran

Sila ikuti setiap langkah yang diberikan.

LANGKAH 2

Hanya isi borang ini selepas membuat bayaran!

Bahagian 1: Pengesahan Bayaran

Nama
Alamat E-mail
Alamat E-mail sekali lagi
No. Handphone
Kaedah pembayaran (sila pilih)

ATM
Online Banking
Bank-in (kaunter)
Perkhidmatan bank anda
(contoh: CIMB/Maybank/HSBC/Bank Islam/RHB dsb..)
Nombor transaksi / referrence number

Sekiranya pembayaran menggunakan online bank-in, copy & paste maklumat pengesahan anda di sini:

*Biarkan kosong sekiranya menggunakan ATM atau bank-in di kaunter

Bahagian 2: Borang Keahlian

KETERANGAN PERIBADI PEMOHON
Nama Penuh
 (Seperti di dalam Kad Pengenalan)
No. KP
Tarikh Lahir
Alamat Penuh
(Pastikan mengandungi Poskod, Negeri & Negara)
No. Tel. Rumah
No. H/P
No. Tel Pejabat (jika ada)
No. Faks (jika ada)
Jantina Lelaki
Perempuan
Status Bujang
Berkahwin
Kewarganegaraan Malaysia
Lain-lain
Keturunan Melayu
Cina
India
Lain-lain
E-mel
   
KETERANGAN WARIS PEMOHON
Nama Penuh waris
 (Seperti di dalam Kad Pengenalan)
No. KP waris
No. Tel.
Hubungan
   
MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON
Nama Pemilik
Nama Bank
Cawangan Bank
No. Akaun Bank
Jenis Akaun Bank Akaun Simpanan
Akaun Semasa
Lain-lain


Sila periksa maklumat yang disediakan & klik butang di atas untuk ke Langkah 3

HakCipta terpelihara © 2010 RahsiaInternet.com & Irfan Khairi Sdn Bhd. Segala yang terkandung di dalam laman web ini tidak boleh di cetak semula secara digital atau cetakan tradisional tanpa kebenaran pemilik. TERMS & CONDITIONS PERNIAGAAN INTERNET